Estas cinco enfermeras del Hospital de Cabueñes (Gijón), protagonistas del nuevo número de nuestro boletín “Cambio de Turno”, y que presentaremos a continuación, forman parte de un equipo interdisciplinar más amplio que aplica una guía de salud para una mejor recuperación en cirugías complejas. Un repertorio de recomendaciones de práctica clínica que se aplican en todo el periodo perioperatorio para lograr una mejor recuperación del paciente. Estamos hablando del protocolo Via clínica RICA (Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto )

Al frente de la consulta se encuentra la enfermera Patricia Torrico Pérez. Lleva inmersa desde sus inicios en la puesta en marcha de esta práctica en el Hospital de Cabueñes. En el 2017 se convocaron las primeras reuniones de equipo y en octubre de 2018 se citaron los primeros pacientes. Hasta el momento ya son más de mil los usuarios que se han beneficiado del proyecto.

Según menciona se trata de un nuevo enfoque de manejo y cuidado de los pacientes quirúrgicos que intenta que las personas lleguen al quirófano en las mejores condiciones posibles, que tengan el mejor tratamiento posible durante la cirugía y que su recuperación posterior sea la más eficaz, para asimismo disminuir las complicaciones post-operatorias y reducir por ello la estancia hospitalaria.

En este sentido, los protocolos de recuperación intensificada (PRI) contemplan todo el proceso quirúrgico desde el mismo momento del diagnóstico hasta, una vez intervenido, la plena incorporación a la actividad habitual. Todo lo cual, obliga al entendimiento y trabajo en equipo de todos los profesionales sanitarios involucrados además de al propio paciente.

La idea y concepto original nació en Dinamarca, a principio de los 90, se implantó en el año 2004 en Reino Unido para cirugía colorrectal, y llegó a España en el año 2008, donde el grupo GERM (Grupo Español de Rehabilitación Multimodal) junto con el Ministerio de Sanidad y avalado por sociedades científicas editaron en el año 2015 la “Vía Clínica RICA”, revisada y modificada en el año 2021.

Las recomendaciones de esta guía son las que han adaptado a cada intervención quirúrgica en el Hospital de Cabueñes. En un primer momento (año 2018) se incluyeron las intervenciones de cirugía colorrectal y cirugía vesical, para introducir en el año 2021 cirugías de estómago, esófago, páncreas y riñón. En el año 2023, cirugía de raquis del Servicio de Traumatología y en al año 2024 se incluirá la cirugía oncológica de útero y ovario.

Con la implantación de estos protocolos se consigue que haya una disminución en la variabilidad de la práctica clínica, que todos los profesionales trabajen de la misma manera, lo que generará mayor seguridad y una mejora en la calidad asistencial y en la satisfacción, tanto del paciente como de los profesionales.

Desde el pasado mes de junio el Hospital Universitario de Cabueñes tiene el certificado “Vía Clínica Rica” de excelencia en procedimiento de cirugía mayor del adulto.

El protocolo “Vía RICA” comienza en consulta con el cirujano cuando pasan a la lista de espera quirúrgica, se les explica e incluye en la “Vía RICA” y se les pide las pruebas del preoperatorio.

Por Patricia pasan todos los casos. En una primera consulta les recuerda en qué consiste el protocolo, les explica la importancia de llegar bien preparado a la cirugía y los motiva para que lleven a cabo las recomendaciones que les van a explicar los diferentes profesionales: “el paciente debe autorresponsabilizarse de su salud, debe implicarse y para ello tenemos que motivarlo. Debemos tener muy en cuenta el estado emocional del paciente ya que están pasando por procesos oncológicos y/o procesos que afectan a su calidad de vida. Durante todo el perioperatorio realizamos un acompañamiento y les facilitamos la información que necesitan en orden a disminuir su ansiedad”.

Además, se les facilita un teléfono de contacto para consultar dudas y tener un punto de referencia durante todo el proceso.

El siguiente paso dentro del protocolo pasa por la unidad de nutrición, a cargo de la enfermera Lucía Fernández Iglesias. La importancia de la valoración nutricional es clave para evaluar el estado de los pacientes antes de la cirugía.

Según destaca “es crucial” porque el estado nutricional influye significativamente en la recuperación postoperatoria. “Los pacientes malnutridos tienen un mayor riesgo de complicaciones, infecciones y retraso en la cicatrización de heridas”.

En consulta se realiza una valoración nutricional completa del paciente, evaluando varios aspectos como su estado nutricional actual, su ingesta dietética habitual, la composición corporal, así como cualquier síntoma o complicación que pueda afectar a la nutrición.

En este proceso se utilizan varias herramientas de valoración nutricional como: la valoración global subjetiva, como peso, altura…; también se hacen análisis de composición corporal mediante impedancia, dinamometría, perímetro de pantorrilla para el cálculo del músculo apendicular y recordatorio de ingesta de 24 horas.

Cuando se detecta una desnutrición moderada o severa se contacta con el servicio médica para optimizar la nutrición y prescripción de suplementos nutricionales si fuera necesario y así llegar a la cirugía en las condiciones más favorables posibles.

La labor de Lucía Fernández también consiste en proporcionar una guía de consejos para que los pacientes preoperatorios mantengan una dieta equilibrada y rica en nutrientes para optimizar su estado de salud antes de la operación.

Y para ello adapta la dieta de cada paciente según sus necesidades individuales y el tipo de cirugía que vayan a recibir. En algunos casos pueden requerir una dieta baja en fibra o una restricción de líquidos antes de la cirugía.

“La educación nutricional es fundamental. Les proporcionamos información sobre qué alimentos consumir y cuáles evitar, así como consejos prácticos para planificar comidas saludables y mantener una hidratación adecuada”, indica la especialista en nutrición.

El asesoramiento va más allá y también hay indicaciones sobre nutrientes que promuevan una recuperación más rápida y efectiva después de la cirugía, como incremento de proteínas para la cicatrización de heridas, vitaminas y minerales para fortalecer el sistema inmunológico y líquidos para prevenir la deshidratación, por ejemplo en ileostomías.

Días previos a la intervención son vistos nuevamente en la consulta de Enfermería Via RICA. En ella Patricia confirma si las recomendaciones que les han dado en cuanto a ejercicio, nutrición, no hábitos tóxicos… han sido cumplidos; les explica el circuito perioperatorio, desde que ingresa hasta que marcha de alta y todo lo que deben conocer para el día de la intervención: higiene, ayunas, rasurado, medicación…y les realiza los controles analíticos previos que precisan

Para María Fernández Martínez, enfermera en la unidad de hospitalización de cirugía general, el primer paso comienza en confirmar, que todo lo explicado en la consulta preintervención lo hayan ejecutado. Comprobar el historial clínico y confirmar que todo está “ok” según el protocolo establecido, aplicado a cada paciente de forma individualizada. “Con este paso pretendemos que los paciente ingresen la misma mañana de la intervención mejorando su descanso y confort”

Según su experiencia el protocolo “Vía Rica” es la mejor manera de cuidar al paciente. “El quirófano es una carrera de fondo y es importante que vayan en las condiciones óptimas.”

Según indica este equipo de profesionales, en este camino es muy importante que el paciente sea activo en todo el proceso y conocedor de cada paso a implementar. Porque, según destaca María “si se sienten cuidados; se sienten más seguros, independientemente de la edad del paciente, aunque se aprecian incluso más ventajas en enfermos de edad avanzada, por las propias características de optimización y disminución del trauma quirúrgico. Los PRI representan un cambio sustancial en la práctica clínica de tal manera que la implantación no es fácil y el mantenimiento, una vez establecidos, exige un esfuerzo permanente.

Y con todo esto en mente y con el propósito final de mejorar la recuperación postoperatoria, manteniendo la seguridad del paciente y optimizando la utilización de recursos; llegamos al momento de la intervención quirúrgica, y para ello nos dejamos asesorar por Maribel Tomás Borrego, enfermera de quirófano de cirugía general.

Entre sus tareas está la misión es ejecutar el Checklist quirúrgico: una herramienta para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables; los temidos errores.

Es decir evaluar los beneficios de un correcto uso del listado de verificación de seguridad quirúrgica. Elementos de verificación tales como: Identificación del paciente, consentimiento informado, profilaxis antibiótica, muestras biológicas… Primero, con el paciente despierto, y luego con el cirujano y con todo el equipo de quirófano.

En los últimos años, el paso por el temido quirófano está siendo mejor tolerado por los pacientes gracias a estas mejoras de los sistemas de control y sobre todo a la “Vía Rica”. Según comenta Maribel “cuando más tranquilos y cuidados se sientan mejor se afrontan las intervenciones”. Mejoras como el calentamiento de los pacientes en los quirófanos o la disminución del uso de opiáceos para el dolor y la reducción de la necesidad de transfusiones son fruto de ese trabajo previo desarrollado durante las distintas fases de “Via Rica”. Gracias también a la escucha activa del paciente y a los controles previos para que lleguen en las mejores condiciones posibles a la cirugía.

En este sentido, desde su puesta en funcionamiento, el protocolo de “Via Rica” se ha ido mejorando y el documento ha acoplado actualizaciones con el objetivo principal de facilitar a los profesionales mejores recomendaciones basadas en el conocimiento científico y en el consenso de las diferentes sociedades científicas.

El objetivo final no es otro que implementar el uso y puesta en práctica de la evidencia científica por parte de los profesionales sanitarios para mejorar la efectividad clínica y la detección precoz de las complicaciones y con la armonización y homogeneidad de los tratamientos que se logra con los PRI consensuados se facilita el trabajo en equipo y mejora la eficiencia.

Mejores medidas de control en todos los procesos y cada vez más extensivo a todas las intervenciones quirúrgicas para un mejor sistema sanitario. “lo deseable sería implementarlo incluso en las urgencias en las medida de las posibilidades”, según comenta esta enfermera de quirófano de cirugía general.

Y una vez ejecutada la temida intervención el paciente pasa a las manos de la enfermera de reanimación y entra en juego Albina Iglesias Naredo, responsable de esta unidad de readaptación al medio. La encargada de gestionar los cuidados más inmediatos de los pacientes después de la intervención, se vigilan sus constantes vitales, se alivia su dolor y están alertas para la prevención y tratamiento de posibles complicaciones. Todo ello procesado mediante la “Vía Clínica”, una herramienta muy útil para la gestión de la calidad asistencial y para la estandarización de los procesos asistenciales y que incluye las diferentes actividades de todos los profesionales intervinientes.

Las primeras horas después de la intervención son de vigilancia constante. “generalmente los pacientes están con nosotras entre 24/48 horas y somos las que primero vemos el retorno de las fases anteriores de la “Vía Rica”. El éxito de una rápida y buena recuperación son fruto de todo ese trabajo preventivo previo”.

En este punto, Albina Iglesias también quiere tener un reconocimiento para las TCAE (técnicos en cuidados auxiliares de enfermería), que forman parte activa también de todo el proceso.

Como se puede apreciar se genera un giro de 360 grados dentro del proceso asistencial con intervención de enfermeras de distintos ámbitos y también profesionales de otras especialidades con un único objetivo: aumentar día a día las ventajas de estos programas y mejorar la eficiencia (reducción de la estancia hospitalaria, así como optimización de utilización de otros recursos).

Tras el paso por la Unidad de Reanimación el paciente es dado de alta nuevamente a la planta de hospitalización para continuar con el tratamiento, siendo puntos importantes la tolerancia precoz, movilización precoz, realización de ejercicios respiratorios, controles glucémicos…además de los cuidados habituales de un paciente postoperado

Durante el ingreso hospitalario Patricia va a visitar a estos pacientes para realizar un seguimiento, los llama telefónicamente a los 48 horas del alta y les da una cita presencial aproximadamente al mes donde comprueba cómo se encuentran, les recomienda hábitos de vida saludable, se realiza un feed-back y cumplimentan la encuesta de satisfacción, para dar así por terminado el proceso.

Además de para mejora la labor asistencial de las enfermería, esta “Vía Clínica” también puede ser de utilidad para administradores, gestores clínicos y coordinadores de calidad. Asimismo, los equipos de atención primaria también deben de ser conocedores de estos programas de Rehabilitación multimodal y en la medida de lo posible incorporarlos a los procesos tanto al comienzo como al final como parte de la continuidad asistencial.